Gerinnungsstörungen

Gerinnungsstörungen bedingen entweder eine Blutungs- oder eine Thromboseneigung. So lassen sich Störungen der Blutstillung (Hämostase), die mit einer hämorrhagischen Diathese einhergehen, von den Thrombophilien unterscheiden. Hämostasestörungen können angeboren oder erworben sein und vorrangig die primäre oder sekundäre Hämostase betreffen. Als primäre Hämostase wird die erste Abdichtung einer Gefäßwandverletzung durch einen weißen Plättchenthrombus bezeichnet. Neben Thrombozyten spielt der Von-Willebrand-Faktor in diesem Prozess eine zentrale Rolle. Die sekundäre Hämostase beschreibt die nachfolgende Ausbildung eines Fibringerinnsels, das den fragilen Plättchenthrombus durchsetzt und netzartig Erythrozyten einfängt. Es entsteht ein roter Fibrinthrombus. Hämorrhagische Diathesen können auch durch eine gesteigerte Fibrinolyse bedingt sein. Zudem sind verschiedene Gefäßerkrankungen (Vaskulopathien) für eine Blutungsneigung verantwortlich. Der Fokus dieser Übersichtsarbeit liegt auf der diagnostischen Abklärung von Störungen der primären oder sekundären Hämostase.

Die Von-Willebrand-Erkrankung (VWE) ist die häufigste hereditäre Blutungsneigung und wird durch quantitative oder qualitative Defekte des Von-Willebrand-Faktors (VWF) verursacht. Der VWF spielt eine Schlüsselrolle bei der Blutstillung, da er die Thrombozytenadhäsion vermittelt und den Faktor VIII stabilisiert. Die Behandlung der VWE erfordert eine personalisierte Therapie, die den spezifischen Subtyp, den Blutungsphänotyp und individuelle Patientenbedürfnisse berücksichtigt. Prophylaxe, Desmopressin (DDAVP), VWF-Konzentrate und unterstützende Therapien wie Tranexamsäure sowie hormonelle Behandlungen bilden die Kernpunkte der Therapie. Frauenspezifische Themen, einschließlich Menorrhagien, Schwangerschaft und postpartale Behandlung, erfordern besondere Aufmerksamkeit. Um optimale Behandlungsergebnisse zu gewährleisten, sind die Betreuung durch multidisziplinäre Teams sowie regelmäßige Kontrollen entscheidend.

Die Immunthrombozytopenie oder idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP) gehört zu den seltenen Erkrankungen (Orphan Diseases); jährlich erkranken in Deutschland ca. 1.000 Personen daran, wobei im jüngeren Alter vermehrt Frauen im gebärfähigen Alter betroffen sind. Die ITP kann entsprechend eine Ursache für Thrombozytopenie im ersten und zweiten Trimester der Schwangerschaft sein. Die Erkrankung kann hier erstmals auftreten, oder eine bereits bestehende Erkrankung kann sich verschlechtern. In der Schwangerschaft stellt die ITP eine besondere Herausforderung dar, da sowohl das maternale als auch das fetale Risiko berücksichtigt werden müssen. Die Diagnose und das Management der ITP in der Schwangerschaft erfordern daher einen multidisziplinären Ansatz.

Um die Krankheitsaktivität zu bestimmen und Therapieergebnisse bei Hämophilie zu optimieren, ist die Erfassung von Blutungen und Gelenkschäden essenziell. In einer Fortbildungssitzung gaben Expert:innen einen Überblick über die Vor- und Nachteile unterschiedlicher Ansätze und Tools.

Die Inzidenz splanchnischer Venenthrombosen (SVT) ist in den letzten 20 Jahren um das Dreifache gestiegen. Wegen ihrer schweren Symptomatik sind SVT bis heute ein klinisches Problem. Ein Experte gab auf dem GTH 2025 in Lausanne, Schweiz, einen Überblick.

Für Patient:innen mit Hämophilie A oder B und Hemmkörpern (HK) wurde mit Concizumab erstmals eine subkutan applizierte Prophylaxe mit innovativem Wirkmechanismus in der EU zugelassen: Der humanisierte monoklonale Antikörper blockiert den Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI) und ermöglicht somit wieder die Ausbildung stabiler Wundverschlüsse.

Moderne Therapien haben die Prognose der Hämophilie erheblich verbessert. Dennoch bleibt der Umgang mit der angeborenen Blutgerinnungsstörung eine lebenslange Herausforderung, die sowohl eine intensive medizinische Betreuung als auch psychosoziale Anpassungen erfordert. Das primäre Ziel der Behandlung besteht in der Prävention von Blutungsereignissen sowie in der Kontrolle von akuten Blutungen. Auf der 69. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH) 2025 erörterten Expert:innen die Bedeutung einer effektiven Prophylaxe in jedem Lebensabschnitt für Patient:innen mit Hämophilie.  

Der monoklonale Antikörper Marstacimab wurde neu von der Europäischen Kommission zur Behandlung von Jugendlichen und Erwachsenen mit schwerer Hämophilie A oder Hämophilie B zugelassen. Expert:innen bescheinigen dem innovativen Therapieprinzip einen bedeutenden Fortschritt in der Hämophiliekontrolle und für den Lebensalltag der Patient:innen. Denn der Antikörper sorgt nicht nur für verringerte Blutungsraten, sondern auch für die Reduktion blutungsbedingter Komplikationen, zuvorderst der irreversiblen Gelenkschäden. Zudem bedeutet die subkutane Applikation der Medikation mit einem Fertigpen für die Patient:innen eine erhebliche Erleichterung im Vergleich zur bisherigen intravenösen Ersatztherapie mit den Gerinnungsfaktoren VIII oder IX.

Zusammen mit einer internationalen Forschungsgruppe untersuchte das Team um Prof. Andreas Greinacher Patient:innen, die unter wiederkehrenden Blutgerinnseln leiden. Trotz gerinnungshemmender Medikamente entwickelten sie immer wieder Thrombosen, Schlaganfälle oder Herzinfarkte. Die Forschungsgruppe hat nun herausgefunden, dass unkontrolliert gebildete Antikörper ursächlich dafür sind. Die Studienergebnisse und ihre Bedeutung für die Patientenbehandlung wurden nun im New England Journal of Medicine veröffentlicht (1).

Eine aktuelle Studie unter Leitung der Medizinischen Universität Wien liefert neue Einblicke in die Mechanismen der Blutgerinnung bei Menschen mit Hämophilie A, der häufigsten Form der Bluterkrankheit. Das Forschungsteam konnte zeigen, dass Speichel spezielle Zellstrukturen enthält, die eine rasche Gerinnung des Bluts von hämophilen Patient:innen bewirken. Die Ergebnisse tragen wesentlich zum besseren Verständnis der Erkrankung bei.

Die Europäische Kommission hat für Concizumab zur einmal täglichen subkutanen Blutungsprophylaxe für Menschen mit Hämophilie A oder B mit Hemmkörpern ab 12 Jahren die Zulassung erteilt. Der Wirkmechanismus des monoklonalen Anti-TFPI-Antikörpers ermöglicht die Bildung von stabilen Gefäßverschlüssen bei Wunden und kann Blutungen verhindern, selbst wenn Hemmkörper vorhanden sind. Concizumab wird als vorgefüllter Multidosis-Fertigpen zur Verfügung stehen.

Ob auf lange Sicht eine Dosisreduktion der direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) für Menschen mit venöser Thromboembolie (VTE) und hohem Rückfallrisiko wirklich sicher ist, ist bislang nicht klar, betonte der Referent Prof. Dr. Francis Couturaud, Brest, Frankreich, auf der Jahrestagung der American Society of Hematology (ASH) (1). Er legte dar, worin die Probleme bisheriger Daten bestanden und erklärte, welche Schlüsse sich trotz des verfehlten primären Endpunktes aus der RENOVE Studie ziehen lassen.

Mit den Bruton-Tyrosinkinase-Inhibitoren (BTKi) erobert eine Substanzklasse, die ansonsten bei B-Zell-Lymphomen eingesetzt wird, die Behandlung der seltenen, nicht-malignen Erkrankung Immunthrombozytopenie (ITP) – einer erworbenen Thrombozytopenie als Folge einer Autoimmunreaktion gegen Thrombozyten und Megakaryozyten (1). Mit dem oralen, reversiblen, kovalenten Inhibitor Rilzabrutinib, der speziell für die Behandlung immunvermittelter Erkrankungen entwickelt wurde, konnte erstmals im Phase-III-Setting mit einem BTKi bei stark vorbehandelten ITP-Erkrankten der primäre Endpunkt des anhaltenden Thrombozytenansprechens gegenüber Placebo erreicht werden – einhergehend mit weniger Blutungen und verbesserter Lebensqualität (2). Wie Dr. David J Kuter, Boston, MA, USA, in der Plenary Scientific Session der Jahrestagung der American Society of Hematology (ASH) 2024 berichtete, könnte die wirksame und gut verträgliche Option möglicherweise bald das Therapiespektrum bei der ITP erweitern.

Der erste gegen den Tissue Factor Pathway Inhibitor (Anti-TFPI) gerichtete Antikörper Marstacimab hat die Zulassung zur Routineprophylaxe von Blutungsepisoden bei Patient:innen ab 12 Jahren mit schwerer Hämophilie A oder B erhalten. Marstacimab steht als Fertigpen zur einmal wöchentlichen subkutanen Behandlung zur Verfügung.

Im Rahmen einer brandaktuellen eCME betont Prof. Dr. Florian Langer, UKE Hamburg, dass das Risiko für eine VTE bei Krebspatienten im Durchschnitt 9-mal höher ist als in der Allgemeinbevölkerung.¹ Dieses Risiko steigt weiter an, wenn systemische Krebstherapien eingesetzt werden.¹ Im Vergleich zu gesunden Menschen sind Chemotherapie und Immuntherapie beispielsweise mit einem 24- bzw. 71-fach gesteigertem VTE-Risiko verbunden.¹ Trotz dieser erheblichen Gefahren werden krebsassoziierte Thrombosen (CAT) häufig unterdiagnostiziert und unterschätzt, was sich negativ auf die Prognose der betroffenen Patienten auswirken kann.²

Durch die positive Resonanz zum Auftakt des Spendenprogramms „Faktor.Leben.“ im Jahr 2024 wird Bayer die Initiative auch im Folgejahr fortführen. Das Spendenprogramm würdigt Ideen und Projekte zur Förderung von innovativen und multidisziplinären Therapiekonzepten bei Menschen mit Hämophilie A und macht sie sichtbar. Ab sofort können sich Hämophilie-Zentren, Kliniken, Praxen und weitere Einrichtungen im Bereich der Hämophilie für das Spendenprogramm in Höhe von insgesamt 100.000 Euro bewerben. Das Preisgeld wird auf 3-4 Projekte verteilt. Bewerbungsschluss ist der 15. März 2025. Die Bekanntgabe der Preisträger:innen erfolgt zum Welthämophilietag am 17. April 2025.

Der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) hat eine positive Stellungnahme für die Zulassung von Concizumab als subkutane, einmal tägliche Prophylaxebehandlung für Menschen mit Hämophilie A oder B mit Inhibitoren ab 12 Jahren gegeben.

Jährlich erkranken in Deutschland rund 2.000 Menschen an Immunthrombozytopenie (ITP). Eine neue deutschlandweite Initiative unter Koordinierung des Universitätsklinikums Jena zielt nun darauf ab, die medizinische Versorgung dieser Patient:innen zu verbessern und behandelnde Mediziner:innnen enger zu vernetzen. Unter dem Namen „Deutsche ITP-Allianz“ wurde sie im Rahmen der DGHO-Jahrestagung gegründet.

Heute leben Menschen mit Hämophilie wesentlich besser und auch länger als noch vor rund 20 Jahren. Hämatolog:innen konfrontiert das mit einem relativ neuen Problem: Ebenso wie ältere Menschen in der Bevölkerung erkranken auch Hämophilie-Patienten im Alter zunehmend an kardiovaskulären Erkrankungen (CVD) wie der koronaren arteriellen Herzkrankheit (CAD) oder Vorhofflimmern (AF). Vermutungen, ihr Mangel an Gerinnungsfaktor schütze sie vor solchen kardiovaskulären Problemen, finden sich in aktuellen Fallzahlen nicht wieder. Die Standardmedikation und -intervention besteht aus Antikoagulanzien, Plättchenhemmern, invasiven Prozeduren wie Kardioversion und Stents – doch wie behandelt man Menschen, die bereits Gerinnungsfaktoren substituieren? Studiendaten liegen zu dem Thema bisher nicht vor. Die Therapie erfolgt weitgehend in Anlehnung an die Evidenz und Richtlinien von Menschen ohne Hämophilie, an Expertenmeinungen und persönliche Erfahrungen. 3 Kollegen aus großen italienischen Hämophilie-Zentren haben den aktuellen Kenntnisstand zusammengefasst und kommentiert.